提升溶栓治疗效率让更多心梗患者受益

2019-11-18 15:06:07    人民网

  2017年8月26日,西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会发布了新版ST段抬高型急性心梗(STEMI)管理指南。该文件根据新证据对2012年版指南进行了补充,同时对以往的部分推荐进行了修订。

  指南首次明确定义了STEMI“从何时开始计时”的问题——推荐通过心电图明确诊断STEMI那个时刻开始计时。指南澄清并明确了以往的模糊认知:计时不是从患者出现第一次症状开始、不是从患者呼叫急救服务开始、不是从救护车到达现场开始、不是从患者到达医院开始……新的明确的时点是:“心电图检查证实STEMI诊断”的时刻,也就是心电图确诊时刻作为计时的起点。从这个起点开始,医生必须在此后的90分钟内为患者开通血管,不管是用溶栓还是PCI的方式。

  与此对应的,新指南剔除了“门球时间”这一术语,并将首次医疗接触(FMC)定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点,要求医护人员在救护车中即可启动治疗。

  出于对心肌总缺血时间更严格控制的要求,在接受溶栓治疗的病例中,指南要求从诊断STEMI到治疗的最大延迟时间从30分钟,更新、缩短为10分钟。这对医院的诊疗水平是一个新的考验。

  新指南的发布,对STEMI早期优化再灌注治疗具有特别的意义。

  非PCI医院进一步确认,第一时间溶栓的必须性

  非PCI(基层医院)在STEMI治疗中仍然存在误区。

  大多数基层医院认为溶栓治疗是高风险治疗,与其自己医院处理不好,还不如直接转运。而新指南的发布,已经将第一时间溶栓治疗作为必须的早期再灌注治疗手段,而那种以为短期可以转运的医院,也有了机会从理论和指南层面重新评估,优先进行溶栓,随后再完成转运。

  这一结论是来源于对治疗流程和时间的计算——目标“FMC to B 时间”是90分钟,而FMC时间是第一份心电图时间,即基层医院确诊STEMI到球囊扩张时间是90分钟,以国内现状,绝大多数医院如果从接诊STEMI病人到诊断、谈话时间、做转运准备时间、转运路途时间、PCI医院的术前谈话时间、手术室准备时间、手术前期操作时间等,90分钟球囊扩张、开通血管是几乎不可能完成的任务。

  所以对于基层医院,必须做的就是第一时间立刻溶栓。预期新指南将对中国STEMI指南的修订产生影响,继而更新中国的STEMI救治理念。

  PCI医院的溶栓治疗重入视野

  PCI医院从急诊接诊、确诊,到科室之间联系、术前谈话、手术准备,各个环节要一气呵成(或者直接绕行急诊),才有可能把“FMC to B时间”控制在90分钟之内。这同样需要医院各科室之间进行高难度协调和对接,而且,往往需要有空余手术台、工作日、大部分手术医护人员在岗等条件全部满足。2016年介入数据显示,除了极少医院的“D to B时间”可以达到60分钟,大部分技术熟练的PCI医院“D to B时间”在90分钟以上。因此,在可能延误时间的大多数情况下,对病人最好的治疗策略就是在急诊科第一时间先溶栓,随后再转运到手术科室进行造影和进一步治疗。

  院前溶栓(急救车溶栓)的未来

  基于对患者就诊流程和时间节点的分析,未来救护车有可能成为部分患者溶栓的第一场所。院前急救体系的建立,院前规范化诊断流程的确立,快速诊断制剂的技术革新,特异性溶栓制剂的使用,也使得院前溶栓的实施,逐渐变得清晰,呼之欲出。

  国家1类生物特异性的溶栓治疗药物普佑克(尿激酶原)已经完成了大样本安全性有效性的临床研究,得到了专家一致认可,已经进入最新的治疗指南,未来执行新医保后将救治更多的心梗患者。高效溶栓药物普佑克可以大大提升心梗的救治效率,减少未来并发症的发生、缩短总住院时间、缩短心梗恢复期抗血小板药物疗程、减少脑出血发生及其他并发症等方面,进一步提升溶栓的治疗效率,令更多患者受益。

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